服务单编号：

申请单位信息

客户名称

联系人

联系电话

申请时间

2020年   月  日

联系地址

责任销售

周治华

客户备注

样品信息

样品1

样品名称及特性

产品国标/行标

试验方法国标/行标

样品2

样品名称及特性

产品国标/行标

试验方法国标/行标

申请测样所需仪器型号及名称

样品处理

请在下方描述样品相关信息

样品处理方式：（粉碎、研磨、预烘干、助溶、清洗等）

样品排放方式：（直接排放、烧毁、回收等）

样品保存方式：（密封、低温、避光等）

样品潜在危险性：（腐蚀、易燃易爆等）

其他备注：

样品工艺及简要应用描述

(测试指标的影响？

为了提供更适合的仪器)

寄样准备及要求

（满足请打勾）

请在样品前妥善包装样品，以防运输途中产生干扰导致测定数值不准确

□ 密封性（回潮、氧化、泄露等）

□ 此测样申请单形成纸质文件随样品寄送（样品来料较多）

□ 样品数量（为了保证测样精度，寄送足够测样的样品数量/重量需要充足）

□ 样品标识（多个请在样品外包装上手写或贴上样品标签便于区分样品种类）

测样申明

尊敬的客户，您好：

1.请您仔细填写样品信息并发送原件/扫描件或照片电子档至销售人员

2.为确保我们实验室操作人员的安全，请如实告知样品可能存在的危险性，例如：吸入性危险，易燃易爆，腐蚀性等

3.因客户未能提供样品信息无法完成样品检测工作，可即行中止样品测试；

4.本次样品检测服务主要是验证仪器的稳定性和测定准确性得到样品测定解决方案，收费服务测试1种样品；

5.样品名称要填具体的样品名称，或者所属的小类和大类别，不能用编号或者代码；

6.检测结果仅供参考，若您的样品涉及机密配方或需要回收请一定在此申请表上备注并告知责任销售；

客户确认

1、已认真阅读并完全了解服务声明条款

客户签字

2、样品描述信息正确、真实、可靠

样品寄送信息

地址：上海市嘉定区外冈工业园三区恒翔路55号

收件人：周治华

收件号码：18817660351

我司确认（签字）

责任销售

检测技术员

主管

审核

结束日期

检测结果反馈：

□ 已处理并出具报告   □ 搁置，原因             

周治华